Contraente*
Codice fiscale/partita iva
Nome Cognome/Ragione Sociale*
Indirizzo*
Cap*
Località e provincia*
Indirizzo mail*
Recapito telefonico*
Pensionato CISL ?*
Tipo veicolo*
Cilindrata/cavalli fiscali/portata pieno carico*
Alimentazione*
Targa*
Marca e modello*
Data prima immatricolazione*
Esiste conducente con meno di 25 anni ?*
Se si, indicare l'età del conducente più giovane
Provenienza*
Utilizzare la Legge Bersani ?
Compagnia di provenienza*
Classe di provenieneza CU*
Classe di assegnazione CU*
Numero di N/A nell'attestato*
Numero di sinistri nell'attestato*
Garanzie( min: 1)*
Eventuali note