Professioni sanitarie

* Campi obbligatori

Codice fiscale*

Nome Cognome*

Indirizzo*

Cap*

Località e provincia*

Indirizzo mail*

Recapito telefonico*

Tipo di professione*

Specializzazione conseguita*

Attività effettivamente eseguita*

Data conseguimento abilitazione professionale*

Il richiedente è (anche più di una opzione):( min: 1)*

Specializzando
Libero professionista
Dipendente ASL o Azienda Osped
Dirigente 1° livello
Dirigente 2° livello

Altre coperture rct in corso di validità ?*

Yes No

Se si, indicare compagnia, massimali e scadenza

E' mai stata rifiutato il rinnovo della copertura rct ?*

Yes No

Se si, indicare anno, compagnia e motivo

Negli ultimi 5 anni vi è stata inoltrata richiesta di risarcimento ?*

Yes No

Siete a conoscenza di fatti o circostanze di sinistro che potrebbero determinare una richiesta di risarcimento ?*

Yes No

Siete mai stati soggetti a sanzione disciplinare da parte dell'Ordine professionale ?*

Yes No

Se avete risposto con almeno un si alle ultime tre domandee prego inserire dettagli del sinistro.

Copertura richiesta( min: 1)*

Rct massimale 250.000
Rct massimale 500.000
Rct massimale 750.000
Rct massimale 1.000.000
Rct massimale 1.500.000
Rct massimale 2.000.000
Tutela legale

Eventuali note

Può scaricare le condizioni di polizza dalla pagina download ...
Dopo aver preso visione della presente informativa sulla privacy* acconsento al trattamento dei dati personali comunicati.