Codice fiscale/partita iva*
Nome Cognome/ragione sociale*
Indirizzo*
Cap*
Località e provincia*
Indirizzo mail*
Recapito telefonico*
Tipo di attivita*
Fatturato 2011*
Fatturato 2012*
Fatturato 2013 ipotesi*
Altre coperture rct in corso di validità ?*
Se si, indicare compagnia, massimali e scadenza
E' mai stata rifiutato il rinnovo della copertura rct ?*
Se si, indicare anno, compagnia e motivo
od opere similari ?*
Negli ultimi 5 anni vi è stata inoltrata richiesta di risarcimento ?*
Siete a conoscenza di fatti o circostanze di sinistro che potrebbero determinare una richiesta di risarcimento ?*
Siete mai stati soggetti a sanzione disciplinare da parte dell'Ordine Professionale ?*
Se avete risposto con almeno un si alle ultime tre domandee prego inserire dettagli del sinistro.
Copertura richiesta( min: 1)*
Eventuali note
